2010.3.19 京滋薬剤耐性菌サーベイランス研究会で少し話しました。

この会は2002年からやっている、京滋地区の大きめの病院の細菌検査室での耐性菌検出状況を確認していこうという会で、感染症治療におけるいわゆるローカルファクターの病院版のひとつ上のレベルとしての地域版を知ろうというものです。私は世話人をしており、2010年度以降のサーベイランスの方針と新規項目についてちょこっと話しました。出だしプロジェクタの調子がわるく少し焦りました。

今日の最善は明日の最善ではない（誰かの言葉）

医療において一般的には創薬や技術の進歩によってそうゆうことになるわけですが、感染症においてはエコロジーの変化がそうさせます。地球の温度がコンマ何度上がったからエネルギー政策をこうしなければならない、と言うのと同じレベルで、AmpC型耐性の大腸菌がどれだけいるかを知らなければならない、でも知るだけでは何にもならなくて、それによって何が最善かを見直し、かつ実践し続けていかなければならない。しんどいことですが、そんな今日の最善がまたエコロジーを変化させ、その変化は創薬と同じくらいにより多くの患者の救命をもたらすことができる、そんな明日の最善を目指して。感染症ってそんな病気ですからね。

会場でのお弁当はマジックカットで留められていました。私は材料など印字してるシールをちぎって留めましたが、食べたあとふたを留めにくいのはマジックカットのわかりやすい残念な点ですね。登場してもうしばらく経ってるわけなので、ここは弁当屋というよりマジックカット製造会社がそこまで気を配ってほしいです。単なる真新しさでも製造者の都合のためでもなく、利用者の便利を追求してるのだってことが伝わらなかったらせっかくの技術がもったいないですし。

2010.3.18 神戸感染症フォーラムで話してきました。

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タイトルは「深在性カンジダ症の制御にむけて～最善を尽くすとは何か～」

カンジダ症は大学院生時代にとり組んだ、私にとって原点ともいえる感慨深いテーマです。このテーマで話しするのはすこし久しぶりだったので軽く緊張しました。

難しいのは、カンジダ症をはじめとする真菌感染症は細菌感染症に対する診療をうまく行えていないとうまく対処できないということです。これはいつも強調していることですが、真菌感染症の中で深在性カンジダ症は非特異的な危険因子をもつ患者群に発症するのでその意識が不足すると（そういうことが多いので）診断・治療が遅れがちです。そういう意味で真菌感染症の診療は細菌感染症診療の応用編みたいなところがあると思います。

最善を尽くすとは、というサブタイトルの意味したかったところはダイレクトにはあまり説明できなかったかもしれません。
経過が思わしくないとき、予後の悪い病態に対峙するとき医師は往々にして自分の診断能を棚に上げて薬剤のせい、耐性菌のせい、患者の"免疫能"のせいにしがちですが、実際はそういうときこそ診断を追求することが最優先の命題であるということがその意味するところのひとつです。

もう一つは、そのような意識の不足を補うためには診療医に対してストレートに教育・啓蒙することにとどまらず、それにプラスして、それをサポートするような体制をつくるという方策が有効だろうということ。これは自分の立場あるいは自分達の病院での成果からとくに強くそう思うのかもしれません。そして感染症診療一般に言えることですが、様々な不足のある現実を理解すれば、それをいろいろな立場の医療者が限られた自分の範疇の中であっても少しずつ補っていくことはできるだろう、そしてその総和として「病院」として感染症診療のレベルを上げていく、それを目指すべきだろうと。スポーツでもなんでもそうでしょうけど、ここぞというときに力を発揮できるかは、普段普通にできるはずの普通のことの確実性を高く保てているかに依存すると思うからです。
そういう意味で、カンジダの話をしながらも実はカンジダとは必ずしも関係のないこのようなメッセージを背景に流したくて、それがサブタイトルの問いかけるところ、というわけでした。

なつかしのポートアイラインドで、始まるまでは気持ちも高ぶっていたのですが、よく言うとそれゆえに、内実は単にこのところの寝不足がたたって、話が終わった後はねむねむでうとうとでした。いけませんね。

2010.3.11 院内感染対策講習会(大阪、住友病院)にて話してきました。

タイトルは「院内感染予防策と抗菌薬適正使用の結びつき〜不都合な真実を見る目〜」

内容は、いつも通りです。って書いてしまうとこれから先もずっとそうなってしまいますが。それでも話をした後に残る思いは毎回少しずつ違います。

今回終了後に思ったこと。
講演中にも口にしましたが、楽天の野村前監督の言葉に「（勝ちに不思議の勝ちあり、）負けに不思議の負けなし」というのがあるそうです。これは医療安全の院内講演会に来られた外部講師の方が引用されていた言葉で、とても印象深く残っていますし、感染症やっていてもいつも思うことと同じだなと感じ入りました。どうしてかわからないまま勝つことはある、しかし、いつもどうして勝っているかわからないと余計にどうして負けるかもわからないままだろうと思います。

感染症診療においていうとこれはまさに「診断」のことでしょう。診断Aへの治療が診断Bへの治療を内包することはよくありますから、診断が間違っていたのに治ったということもまたよくあることです。例えば腎機能正常の成人にセフェム1g1日2回で治っている症例などはそういうこと。そのような場合、どうして勝っているのかわからずに勝っているにすぎないにもかかわらず、それで正しいと思ってしまうのが人情なのでしょう。なぜうまくいったのかわかっていないからうまくいかなかった場合にどうしてかがわからない。だからセフェム1g1日2回の何が悪い？っていうような感覚になってしまう。セフェム1g1日2回で治る患者はもっと違う治療（内服抗菌薬、もしかしたら抗菌薬なし[こちらがむしろありがち]）でも治るんでしょうね。そう思うから私はこういう用量・用法に対する違和感を持ち続けたいですし、多くの人に持っていてほしいなと思います。

あれは野村前監督の言葉じゃなくって江戸時代の剣術家松浦静山の言葉だよ、っていう突っ込みに対しては「そいつ自身が他の誰かの言葉をパクってないってなぜ言える」と返したいです。突っ込めるのは以前から松浦静山をよく知ってた人だけであって、こういうのは有名にしたもん勝ちですよね。

2010.3.6 岩手県病院薬剤師会学術講演会(盛岡)で話してきました。

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タイトルは「MRSA感染症の診療におけるピットフォール」

MRSA感染症を題材にして、やはり正しい診断の大切さについて。病院内感染症の特徴と黄色ブドウ球菌の臨床的な特性を少しでも知れば診断のポイントがわかる、そしてそのポイントの押さえ方を知れば正しい診断ができる、それが最適な治療につながるということ。薬剤をそれが最も大きな効果を持つように使うことが正しい診断に対してもいかに重要なインパクトを与えるか、ということも強調したつもりです。薬剤をそういうふうに使うことはそれくらい大事なことで、でもそれがそのように理解されにくい原因が正しく診断されていないことでもあり、こういうところはループになっちゃっているんだろうと思います。

究極的には、医師はその能力と精力を診断を突き詰めることにめいっぱい注いで治療を選択する、薬剤師は選択された薬剤をもっとも有効に働かせることにめいっぱい能力と精力を注ぐ、ということだろうと。そのプロセスの中または先に必然的に形成されるベストパートナーシップ、それが患者にとってのベストプラクティスってことなんでしょうね。

帰りに司会の先生におすすめの盛岡冷麺のお店に連れて行ってもらいました。ふつうの韓国冷麺じゃん、でしたけど、とてもおいしかったです。

2010.3.5 第37回集中治療医学会学術集会(広島)にシンポジストとして参加してきました。

集中治療医学会は初めての参加でした。
テーマは「チームで取り組む感染症コントロール」
私は5名の演者のトップで「集中治療室における多剤耐性菌の問題点」というタイトルで話しました。

耐性菌感染の増加が必然である集中治療の領域において、患者予後の向上を真に目指すのであれば、今までの当たり前を本当にそれがベストかと問い直し、もしかしたら少し修正しなければならないかもしれない、もう既にそんな時期が来ているのではないか、というやや重たい感じの話になりました。時間が限られる中まくしたので言いたいことが伝わったか若干心配ではあります。

しかし、いつも思うことは感染症診療・感染制御（この二つは別物と考える向きもありますが、私の頭の中では同一化しています）には改善の余地が大いに残っているということです。ギリギリのところで、我々の医療はもっともっとたくさんの患者を助けることができるはずだ、と楽観的に考えています。

あともう一つ付け加えるならば、我々はプロとしてリアリズムに徹しなければならない、ということです。それがどんなにキツいことでもそのままの現実を厳しくとらえなければその先には行けないと思っています。徹底したリアリズムの中では人は自ずと活路を見いだせるものだという、これまた楽観主義なんですけど。

広島はコート不要の暖かさで面食らいました。3月上旬ってこんなでしたっけ。それとも瀬戸内気候だからですかな。

2010.2.26 近畿中央胸部疾患センター(堺)で開催された院内感染対策研修会で話してきました。

この研修会は国立病院機構の近畿ブロック医療技術研修で、縁あって数年前から毎年講師として、1日研修の中の1コマをいただいてお話しています。

タイトルは「院内感染対策と抗菌薬の適正使用」です。（いつもながら）診断への貪欲さと予防するという意識の重大さ、そして、診断・治療・予防がどう結びついているかについて、自分の病院での経験に基づいてお話ししました。簡単なこと、些細なことのわずかな不足がそれと気づかれないままに積み重なって感染症患者の予後を悪化させているという、見ようとしなければ見えにくい真実、しかし逆にいうと改善させる余地がたくさん残されているということでもある、ということが（改めて書くとたいそうな感じですが）伝えたいメッセージです。感染症は伝染するといういやな病気ですが、だからこそ予防する手段があるんですよね。

毎年同じような話ばかりで、、、と司会の先生に言い訳したところ、この手の話は何度も繰り返し聞いて意識づけることが大切だし何度も聞いてやっとわかってくるところもあるから来年も同じのをよろしく、とありがたいお言葉をいただきました。

帰りは寝過ごさないようにと天王寺からすこし贅沢して京都終着のはるかにしたところ、案の定、車内で特急券買った次の瞬間は京都でした。しかしはるかはホームから改札まで遠すぎるのが難点ですな。

2010.3月には盛岡と神戸へ話しに行きます。

2010.3.6岩手県病院薬剤師会学術講演会で話してきます。

タイトルは「MRSA感染症の診療におけるピットフォール」です。
内容はやはり、ベーシックなポイントを十分に追求することの重要性と必要性です。できているつもりで実はできていないってことは実に多いですから。黄色ブドウ球菌は奥の深い菌なのでとくにです。

岩手県には3年前にも3月に久慈までカンジダ症の話をしに行きました。盛岡は医師になって3-4年目だったか臨床呼吸機能講習会で行ったことがあります。私の出身の大分県にもリアス式海岸があるので勝手に親近感もってます。三陸海岸にくらべたら子分もいいとこですけど。


もうひとつは、2010.3.18神戸感染症フォーラム、タイトルは「深在性カンジダ症の制御にむけて」です。

会場の神戸ポートピアホテルは以前勤務していた病院、住んでいたマンションのすぐそばです。あの頃はあの頃でしんどく仕事していましたが、今に比べればまあ随分気楽でしたね。

2010.2.18 庄内病棟薬剤師学術講演会(山形県酒田市)で話してきました。

（案内）
実を言うとお話しする内容はいつも同じです。診断を追求せずに治療が行われること、選択した薬剤が不十分な投与であることの危うさ、そしてそれらが顧みられていない状況を一歩ずつでも改善させることの重要性と必要性。

聴衆がどんな方であっても大事なことが変わる訳じゃありませんので私としては同じで当たり前です。ただ、今回は薬剤師の会でしたので、とくに用法・用量を改善させること（単なる正常化ですが）を自らの使命というか義務として貪欲に追求してほしいという点を強調はしました。そしてそのことが診断にも間接的にリンクするということも。

と言うのも、その薬剤が本当にその真の最大効果を発揮できているかということこそが他ならぬ薬剤部にとっての至上命題だと思うからです。そういう意味で薬剤部が、その本分中の本分であることに誰も文句の付けようのない、薬剤の「使われ方」に対して本気で真剣になっていることが伝わっていけば、医師ももう少し真剣に本当にその薬剤が必要かを考えるのではないか、その方が少なくとも、薬剤師が何で口出してくるの？っていう空気をまとう医師達に対して薬剤の選択に微妙なちゃちゃを入れ続けることよりは互いに前進できるのではないかと思っています。

来月は岩手（岩手県病院薬剤師会学術講演会）に行きます。東北となんかご縁があるんでしょうかね。

2010.2.13 第2回JPIC学術講演会(神戸)にディスカッサントとして参加してきました。

私は「アウトブレイクから学ぶ」のセッションのメンバーでした。

はじめに2つの事例を当該病院の先生にご紹介いただきましたが、いずれの事例でもその中ででてくるひとつひとつの事柄に重みというか奥深い意味があるということを、過去から今に至るまでの自分とその周りの経験から深く感じながら聴きました。

アウトブレイクでは考えられる様々な要因への対策を速やかに、同時に進めなければなりません。それを十分わかっているつもりでいながら、一方で「どうしてこんなことになってしまったんだ」と苦悩する当事者達には、「どこか（の一点）に原因があったんじゃないのか」という本能的な疑問が沸いてくるものだと思います。でも本質はそうではないということをスイスチーズモデルは意味しています。どれか特定の一枚の穴が大きかったことが原因と思い込むことは心の平静を取り戻すには有効かもしれませんが、対策を見誤る（あるいは再発する）危険がとても大きい。ある特定の医療処置が危険因子の一つとして挙げられるとそれがスケープゴートになってしまうのはマスコミの悪影響の一つでしょう。素人はそう思ってもしかたないですが、プロがそれくらいの視野しか持ってなかったらちょっとアウトですね。

例えば「そうか、器具の洗浄・管理方法がわるかったんだ」と思うのは簡単だし、こころの平静も得やすいです。しかし、その器具をよく使う医療者（の手指衛生）に問題はあったのかもしれない。そもそも、だからこそその器具にその菌が最初に付くことになったのかもしれない。さらにいうとある処置が有意だったといってもそれのみが唯一の有意因子というケース自体まれですし（少ない因子のみの解析だったらわかりませんが）、統計解析で有意でなかった＝無関係だったということでもありません。

しかし、ここは実際には学術的にはなかなか難しい問題です。アウトブレイクが起こった時に「ピンポイントの対策のみで他は何もしない」という選択肢は現実的にあり得ないからです。アウトブレイクの終息のために行ったことはおそらくすべて有効だった（一枚一枚のチーズの穴を塞いだ）のでしょう。思い切って行った特異的な一つが含まれていたら英断を下した当事者はその一つが特別有効だったと思いたくなるのは自然な心理ですが、本当にそう思い込んでしまってはやはりプロ的視野を持っているとは思えません。いろいろな対策を包括的に進めることができたということ自体が、チームにとって、病院にとって最も大きなことです。

とはいえ、人前で話すときには目を引くようなことを言わざるを得ないというプラクティカルな事情があるのもよくわかりますけどね。しかし、なぜ、どんなきっかけで包括的に対応できたのか、何が対策の障壁だったかというようなことを（通常わかっていてできないことなので）、泥臭い人間関係みたいなところまで含めて掘り下げて話した方が普遍性があるかなと、次、自分の話す機会があったら考えてみようかなと思ってます。

まったくの余談ですが、アウトブレイクの終息というときに、「収束」が使われてるところを目にしますが、まったく合ってないと思います。収束ってのはばらばらだったものがひとつにまとまるっていう意味ですからね。確かに、ある意味ばらばらだったものがまとまるわけですけど、それはアウトブレイクが、ではないですな。

場所は、ホテル北野プラザ六甲荘。ゆっくり一泊したくなるお上品なホテルでした。来年第3回は同じ時期に名古屋駅のマリオットで、だそうです。

2010.2.18 庄内病棟薬剤師学術講演会で話してきます。

タイトルは「抗菌薬適正使用を目指す診療支援のあり方〜医師と薬剤師の役割〜」です。
山形県酒田市。もちろん初めてです。雪景色が好きで楽しみなんですが、そういうと住んでいる方に申し訳ないのでこっそりそう思うだけにしています。

2010.2.6 第94回京都実地医家の会例会でお話ししてきました。

今シーズンめずらしく雪模様の日でした。

タイトルは「呼吸器感染症に対する診療アプローチと適正使用の考え方」でした。
外来診療で上気道炎に対して診断＝最適治療が何か、を追求しているか、という（偉そうですが）問いかけが主旨です。


固定給をいただいている勤務医と日々の診療がダイレクトに収入に反映する開業医との間では感覚に多少ギャップが生じるところもあるかもしれませんが、患者にとってのベストを尽くすという使命感は同じでしょうから、私の話す内容も伝わったのではないかと思います。
忙しい外来で全ての上気道炎患者に対して厳しく診断を追求するのは無理があるかもしれませんが、いわゆるかぜ症候群に対して抗菌薬を"念のため"に投与することが、いきなりゼロにならなくても、今の1/2でも1/3にでも少なくなればと願うばかりです。

最初は「ほんとは抗菌薬要らないんじゃないのかなあ・・・」と思いながらしぶしぶ処方していた医師も、患者の希望や一抹の不安に押されているうちに一度処方がルーチン化してしまうと、意識しないうちにメンタルな防御反応によって徐々に「抗菌薬投与した方が患者の反応がいい」「肺炎の予防になっているはずだ」というふうに思い込んでしまう、自己矛盾した行動に普通の人は耐え続けられないので自分を納得させられるようにそう言い聞かせているうちに本当にそう信じてしまうようになってしまったというようなことはあると思います。
ということ、前から思っていましたが、質問に答えているうちに、流れで口に出してしまいました。

次にレジ感が迫っているため自分の講演が終わるやいなや会場を後にしなければならなかったのが残念でした。レジ感もエキサイティングでよかったですけど。

2010.2.5 環境感染学会総会の教育セミナーで話してきました。

テーマは地域における感染対策。
私は「京都におけるVRE感染対策」というタイトルで、我々が取り組んできたこと、その成果について話しました。
パニクったりすぐに諦めたりせずに正しく状況を把握することで、何が最善か（何が理想かではなく）を考えることの大事さ、そしてそれが最善かどうかはやっぱり正しく状況を把握できるかにかかっている、というサイクルについて。
感染対策のキモ中のキモがサーベイランスにある、というのもそういうところからですよね。私はこの領域に入ってまもなくの頃は、サーベイばっかやっててもそれ自体目的になるようなもんじゃないししょーがないじゃん、って少しさめた目でサーベイランスを見ていました。すみません。っていうか恥ずかしいです。